关于印发《遂宁市医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020年)》的通知
来源: 市医保局 市财政局 栏目: 决策公开 发布时间: 2019-06-28 阅读:

遂医保发〔201925

 

遂宁市医疗保障局

遂宁市扶贫开发局

关于印发《遂宁市医疗保障扶贫三年行动实施方案(20182020年)》的通知

 

各县(区)医保局、财政局、民政局、扶贫开发局:

为认真贯彻中、省、市脱贫攻坚要求,根据四川省医疗保障局、四川省民政厅、四川省财政厅、四川省扶贫开发局《关于印发<四川省医疗保障扶贫三年行动实施方案(20182020年)>的通知》(川医保发〔20185)精神,现结合我市实际,制定本方案,印发你们,请认真组织实施。

 

 

 

遂宁市医疗保障局                遂宁市民政局

     遂宁市财政局                 遂宁市扶贫开发局

                              2019530

                            

 

 

遂宁市医疗保障扶贫三年行动实施方案

2018—2020年)

 

根据《四川省医疗保障扶贫三年行动实施方案(20182020年)》(川医保发20185号),结合遂宁市医疗保障扶贫工作实际,制定本实施方案。

一、任务目标

我市医疗保障扶贫对象为建档立卡贫困人口、农村特困供养人员、农村低保对象等农村贫困人口。到2020年,全市农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围。

——实现农村贫困人口制度全覆盖,基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到100%

——基本医保待遇政策全面落实,保障水平整体提升。建档立卡贫困人口县域内住院政策范围内医疗费用个人支付占比控制在10%以内(实际占比控制在9.5%)。

——大病保险加大倾斜力度,农村贫困人口大病保险起付线降低50%、理赔比例提高5-10个百分点。

——医疗救助托底保障能力进一步增强,确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用按规定给予救助,救助比例不低于70%,对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度。

——医疗保障经办管理服务不断优化,医疗费用结算更加便捷。

二、重点工作

()完善筹资政策,实现贫困人口参保全覆盖。

1.稳步提高城乡居民医保筹资水平和医疗救助政府补助水平。合理提高城乡居民医保政府补助标准和个人缴费标准。市、县(区)财政要在加大向上争取城乡医疗救助补助力度的同时,切实履行当地政府补助责任,共同提高市、县(区)财政保障能力,加大对城乡医疗救助的投入。

2.将农村建档立卡贫困人口纳入医疗救助保障范围,全面资助农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险,逐步将资助参保资金统一通过医疗救助渠道解决,确保农村贫困人口全部纳入城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助覆盖范围。

3.各县(区)医疗保障部门要主动加强与扶贫、民政、卫生健康等部门沟通,建立农村贫困人口信息沟通和动态调整机制,并在医保信息系统中做好标识;要提升经办服务能力,结合全民参保计划的推进,探索建立适合农村贫困人口特点的参保办法,切实做好组织参保工作。对年度内新增加的农村贫困人口,各级政府应按规定资助参保,实现应保尽保。

()综合保障措施,提高贫困人口待遇水平。

4.稳步提高城乡居民基本医保待遇。完善城乡居民基本医疗保险制度,稳定住院保障水平。进一步完善城乡居民医保门诊统筹政策,逐步提高门诊保障水平,扩大门诊保障范围,减轻患者门诊医疗费用负担。

5.加大大病保险倾斜支付力度。完善城乡居民大病保险政策,适当提高大病保险筹资标准,2019年城乡居民医保人均新增财政补助30元的一半(15)用于大病保险,最高筹资标准不超过60/年。对已调整大病保险筹资标准后,基金仍不足支付的,可在最高标准范围内,再次提高筹资标准;对提高大病保险筹资标准后出现超过合同约定的结余,需按规定向城乡居民基本医保基金返还资金。要将农村贫困人口大病保险起付线降低50%、报销比例提高510个百分点。

6.加大医疗救助托底保障力度。要完善重特大疾病医疗救助政策,对农村贫困人口要分类分档细化救助方案,确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用按规定给予救助,救助比例不低于70%;有条件的地区,可在确保医疗救助资金运行平稳情况下,合理提高年度救助限额。各地在此基础上,对个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的,可明确具体情形,进一步加大救助力度,并适当拓展救助范围。

7.落实建档立卡贫困人口医保扶持政策。要落实我市对建档立卡贫困患者的医保扶持政策,按照基本医保、大病保险、县域内政策范围内住院费用倾斜支付等政策,确保建档立卡贫困患者县域内住院政策范围内医疗费用个人支付占比控制在10%以内;对建档立卡贫困患者在县域外发生的政策范围内住院医疗费用,经基本医保、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。

()使用适宜技术,促进就医公平可及。

8.落实基本医疗保障范围规定。全面执行四川省基本医保药品目录,及时将国家医保目录谈判准入药品纳入医保支付范围。落实国家对诊疗项目目录和医疗康复项目的管理要求。

9.引导落实分级诊疗制度。将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围,引导参保人员优先到基层首诊。对于按规定转诊的贫困患者,住院费用可连续计算起付线,省域内就医结算执行所在统筹地区同等支付政策。探索将符合条件的互联网诊疗服务项目纳入医保支付范围。

()优化基层公共服务,全面推进费用直接结算。

10.提高基层医保经办管理服务能力,指定专门窗口和专人负责政策宣传并帮助贫困人口兑现政策,解决群众政策不知情、就医报销难等问题。

11.全面推进贫困人口医疗费用直接结算。推进城乡居民医保、大病保险、医疗救助信息共享和服务衔接,实现农村贫困人口统筹区域范围内"一站式服务、一窗口办理、一单制结算",减少农村贫困人口跑腿垫资。

12.做好跨地区就医结算服务。对异地安置和异地转诊的农村贫困人口,医保经办机构要优先做好异地就医登记备案和就医结算等服务,切实做好贫困地区外出就业创业人员异地就医备案工作。

 ()加强医疗服务管理,控制医疗费用不合理增长。

13.积极推进医保支付方式改革,在以总额付费的基础上。重点推行按病种付费改革,逐步将日间手术和符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种收付费范围。完善按人头、按床日等多种付费方式,积极探索按病种分值付费试点和按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。

14.完善定点医药机构服务协议管理,健全定点服务考核评价体系,将考核结果与医保基金支出挂钩。全面开展医保智能监控,不断完善医保信息系统,提高医保基金使用效率。

15.充分发挥驻院代表监管服务作用,按照属地监管原则,对定点医药机构为参保群体提供医疗服务的行为作全过程监管。

三、保障措施

()强化主体责任。各级医疗保障部门要把打赢脱贫攻坚战作为重大政治任务,强化一把手负总责的领导责任制,明确责任、狠抓实效。要将医疗保障扶贫工作纳入年度重点任务推进,全市各级医保、民政、财政、扶贫等部门要加强通力协作,建立医疗保障扶贫工作沟通联系机制,确保各项扶贫政策落实落地。

()改进作风抓落实。各地要不断改进工作作风,将加强作风建设贯穿医疗保障扶贫全过程,重点解决贯彻中央脱贫攻坚决策部署不坚决、扶贫责任落实不到位、政策措施不精准、资金管理使用不规范、工作作风不扎实、考核评估不严格等问题。各地既要狠抓落实确保扶贫任务全面完成,也要高度重视防范出现不切实际过高承诺、过度保障、不可持续的问题。坚持基本医疗保障标准,充分发挥现有医疗保障制度功能;贯彻落实精准方略,健全医疗保障扶贫机制;坚持严格管理,确保基金长期平稳可持续。做好衔接和平稳过渡,按照省上统一部署,农村贫困人口的医疗保障扶贫措施要在2020年底前转为在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行。

()建立专项工作调度机制。各地医疗保障部门要统筹基本医保、大病保险、医疗救助三项制度,建立医疗保障扶贫专项工作调度机制,加强对医疗保障扶贫工作督导检查。各地医疗保险经办机构要会同相关部门在医保信息系统中做好农村贫困人口身份标识,建立贫困人口专项管理台账;加强农村贫困人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等情况监测,按市、县(区)两级定期汇总报送数据。

 

 

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